主持人：
您好！听众朋友，欢迎收听《政风行风热线》，我是主持人舒畅。听众朋友，医疗保障是 民生之基、稳定之石，与人民群众的切身利益息息相关。近年来，我市医保系统在完善制度体系、深化重点改革、提升服务质效等方面持续发力，取得了显著成效。今天宜兴市医疗保障局的上线直播中，我们将围绕 医保待遇水平、生育友好政策、药耗集采红利、经办服务优化、异地就医备案及下一阶段工作方向等内容，给大家详细介绍 相关工作进展与政策举措。首先欢迎宜兴市医保局局长 谈伟 和您的同事们：
谈局：
主持人好！各位听众朋友，大家好！今天，和我一起来到《政风行风热线》直播间的还有市医保局副局长丁红霞、副局长闻俊、待遇保障和医药服务管理科科长史琳杰，接下来我们会积极与广大听众沟通，有关于医保局职能的具体问题欢迎大家提问交流。
主持人：
这几年，咱们市医保局在 市委市政府的带领下，一直扎扎实实地推进各项工作，从完善医保制度、深化改革，到加强监管、优化服务，都下了不少功夫，就是想让咱们老百姓的医保更给力，让宜兴的医保事业能更好地发展。请问目前我市的医疗保障待遇 处于怎样的水平？今年我市医保工作的重点有哪些？
谈局：近年来，市医保局在市委市政府的领导下，始终牢牢把握稳中求进工作总基调，以更大力度完善制度体系，更强担当深化改革，更实举措强化监管，更高标准优化服务，奋力推动宜兴医保事业高质量发展。目前，全市职工和居民医保住院政策范围内结报率分别稳定在85%和70%左右。2025年，我们重点做了以下几方面工作：
一是全力确保医保基金平稳运行。深入实施全民参保计划，全面推动精准扩面。截至6月底，全市基本医保参保110.5万人，其中，职工参保61.33万人，居民医保参保49.17万人。二是推动医保体系日趋完善。深化门诊共济保障改革，加强政策运行监测和调度分析，确保改革平稳落地。做好医疗救助托底，上半年资助困难群体参保1.027万人、住院3557人次、门诊9.20万人次，基金支出2009.21万元。建立高额医疗费用监测预警机制，提升精准帮扶能力。稳步推进长护险标准建设，4月1日起全面切换国家失能评估标准。上半年，受理长护险待遇申请810人，通过评估675人，发放待遇2550.59万元。有序拓展医保保障范围，规范执行无创产前基因检测医保支付政策。三是稳妥推进医保重点改革。DRG付费提质增效，上半年，DRG实际付费医院划卡7.83万人次，次均费用降至9262.57元/人，同比降低9.09%。医药价格和招标采购改革持续深化，执行多批次国家、省组织的药品集采及全国中成药联盟集采。落实国家组织人工耳蜗等3批次高值医用耗材省际联盟集采中选结果。动态调整37项医疗服务项目价格，重点降低检验检查类项目价格，最高降幅约60%。四是扎实有效推进医保基金管理突出问题专项整治。周密部署，及时召开专项整治部署推进会，成立市级层面工作专班，细化工作方案，明确整治职责。开展“访百院、走千店、进万家”调研活动，组建8个调研组，已走访118家定点医疗机构和36名困难群众。紧抓内部整治，梳理形成基金管理问题清单，开展经办领域规范治理自查自纠，对发现的问题立行立改。对信访件、12345热线诉求及审计巡察等问题处理情况进行回头看，确保件件有落实。重视建章立制，进一步优化医保基金结算支付、待遇享受、定点机构准入管理等方面的工作流程和规章制度。加大监管力度，开展2025年度两定机构违法违规使用医保基金自查自纠。对照整治重点，开展现场检查、智能审核、病案抽查、专项稽核等整治行动。联合多部门聚焦药品疑似回流信息、夜间挂床住院、超限定范围支付、医疗美容和整形外科串换结算专项、工伤患者违规使用医保基金、死亡人员存在刷卡异常情况等“小切口”，开展有针对性的专项行动。上半年，共现场检查两定机构425家，查处524家，共追回医保基金及违约金2495.1万元。五是公共服务提质增效。稳步推进基层医保服务站建设，已建成“医保服务站”10家，下沉外伤审核等8项业务。全面推行生育津贴“免申即享”，通过数据共享实现“零材料、零跑腿”。异地就医服务提质扩容，异地联网直接结算机构增至666家。六是逐步夯实基础支撑。全力推广医保码应用，160余家药店和5家医疗机构实现“刷脸支付”。持续推进药品追溯码信息采集，定点医药机构上传率稳步提升。及时精准开展信息宣传，上半年发布门户网站信息200余条、微信公众号75条。
主持人：了解了当前我市医保待遇水平及2025年的重点工作后，接下来，我们聚焦医保部门在助力人口发展、构建生育友好型社会 方面推出的利好政策。请丁局长介绍一下。
丁局：近年来，我市落地执行了一系列有利于建立生育友好型社会的政策，主要是提高和扩大了生育待遇标准和生育保障范围。一是提高了各级医疗机构顺产、助娩产、剖宫产限额结算标准。二是提高了一次性营养补助标准，自2025年7月1日起，我市生育保险一次性营养补助费计发标准提高到2819元。三是保障失业人员生育待遇。符合条件的领取失业保险金人员生育或实施计划生育手术的，按照《江苏省职工生育保险规定》享受生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助待遇；符合条件领取失业保险金人员的未就业配偶按规定标准享受生育的医疗费用待遇。四是将部分辅助生殖类项目和椎管内分娩镇痛项目纳入医保支付范围。五是无创产前基因检测和诊断服务，按乙类管理暂纳入医保支付范围。
此外，我市还严格执行学生儿童参保优惠政策，对2024年7月1日前在我市办理居民医保参保缴费的学生儿童，免除其医疗保险待遇等待期。
主持人：生育友好政策为家庭减轻了生育负担，而药品医用耗材 带量采购政策 则直接惠及广大患者，有效降低了就医成本。药品医用耗材 带量采购政策 从2019年执行以来，这一政策为我市患者带了哪些政策红利？集采药 覆盖了哪些药品种类？
闻局：截至2025年6月底，我市共执行国家、省、市带量采购38批，其中，药品20批，1232个品种，涉及32家医疗机构；耗材18批，47大类，涉及8家公立医疗机构和28家民营医疗机构。自2019年以来，集采药品价格平均降幅超过50%，医用耗材价格平均降幅超过70%。比如，乙肝一线用药恩替卡韦平均年治疗费用从集采前的5500元下降至150元，用量提升了1.7倍；冠脉支架中选产品价格从均价1.3万元下降至700元，人工髋关节中选产品价格从均价3.5万元下降至7000元。不仅如此，集采还覆盖了高血压、糖尿病等慢性病和常见病主流用药，让原来用不起高价药的大量患者能够用上价格低、质量高的药品。集采后，患者使用原研药和通过一致性评价的仿制药等高质量药品比例从集采前的50%提高至90%以上，临床性能更好的三代胰岛素使用量占比从集采前的58%提高至70%以上，材质性能更优的铬合金心脏支架使用比例从集采前的65%提高至95%以上。据统计，各级各类集采已累计为宜兴百姓节约药品、耗材费用超4亿元，有效减轻了群众负担。
下一步，医保局将继续推动集采工作常态化制度化，强化集采精细化管理。及时落实国家和省组织集采要求，扎实开展药耗集采工作，同时，加强对医疗机构采购的指导，做到备货合理，既满足临床需求，又防止短期内囤购过多；密切监测医疗机构的采购行为，定期发布监测通报，防范医疗机构用高价的非集采品种替代降价后的中选品种。
主持人：药耗集采 让群众享受到了实实在在的价格优惠，而高效便捷的医保服务是提升群众获得感的另一重要方面。按照政务服务改革的有关要求，全面推动医保服务 实现高效办、便捷办，今年围绕提升医保经办领域的服务能力方面，有哪些举措？
丁局：近年来，我们持续推进政务服务事项规范化、标准化、便利化，不断提升医保公共服务水平，把“为民服务”的价值追求落实到每一个工作环节，让群众在办事过程中感受到实实在在的便利与高效。一是梳理事项清单，下沉医保经办业务。目前，医保17项业务已全部下沉至各乡镇，2项业务下沉至村（社区），真正实现了让群众在家门口“马上办、就近办、一次办”。二是优化流程，提高工作效率。我市生育津贴发放实现全流程优化，参保职工在市内定点医疗机构直接结算医疗费的，无需单独申请生育津贴和营养补助，真正实现“免申即享”。三是延伸医保经办业务，深化医保领域便民服务。积极推进医疗保障服务站建设，目前已建成10家医保服务站，将参保业务咨询、异地就医、外伤审核、门特（特药）登记等8项业务下沉至市人民医院、中医院等10家医院。参保人员可在就医的同时，就近享受医保业务服务，实现“院内事院内办”，避免患者在医院和医保中心“往返跑”，实现医保业务办理“零距离”，满足了患者对医保服务的常规需求，打通医保服务群众“最后一公里”，真正实现了让信息多跑路，让患者少跑腿。
主持人：医保经办服务的优化为群众带来了诸多便利，特别是异地联网结算的不断便捷化和普及化切实减轻了参保群众垫付现金的压力和来回报销的奔波。同时参保群众也普遍比较关心 异地就医跟本地就医 待遇上到底有什么差异？异地联网结算享受怎样的待遇标准？
史科长：参保人员要实现异地联网结算首先要通过线上或线下渠道进行异地备案，备案后在参保地（宜兴）和备案地（就医地）均可享受直接结算服务。
异地联网结算从备案性质上可分为长期异地（长期异地居住和异地工作）和临时外出就医。其中临时外出就医又有定点医院规范转诊和参保人自主外出就医两种。长期异地和临时外出就医中的定点医院规范转诊异地联网结算时享受本地划卡就医相同的待遇，而参保人自主外出就医的则需由个人先行自付20%后，再按照参保地政策标准联网直接结算。
需要注意的是因为目前全国各省（自治区、直辖市）的医保目录库存在范围和自理比例的差异，因此江苏省内异地按照“参保地政策，参保地目录”结算；出江苏省以外的跨省异地按照“参保地政策，就医地目录”结算，因此相同的治疗方案和费用在省内和不同省（市、自治区）费用结算时可能存在因目录库差异导致的结算费用差异。
主持人：接下来，我们关注一下接下来的工作规划，一起了解医保部门下一阶段的工作将从哪些方面发力？
谈局：下半年，我局将继续坚持目标导向和问题导向，聚焦重点，攻坚克难，确保圆满完成年度各项任务目标。
一是持续健全多层次医疗保障体系。巩固全民参保成果，健全“数据找人”机制，加强“全民参保”宣传，深入开展“八走进”活动。严格执行全省统一的职工大病保险制度，稳妥做好职工大额医疗费用补助等制度的归并整合。完善生育保险制度，强化保障功能。动态监测医疗救助和高额费用预警机制运行。
二是纵深推进医保重点领域改革。深化医保支付方式改革，贯彻国家DRG2.0分组方案，健全特例单议、协商谈判、数据公开等机制。探索将异地就医住院病例纳入DRG结算，完善门诊统筹结算办法，加强按床日、按人头等付费方式管理，优化结算标准。深化医药招采价格改革，常态化、精细化落实国家和省级集采结果。及时贯彻落实国家、省、无锡市药品、医用耗材和医疗服务项目动态调整等政策。积极推进电子处方流转平台应用，加强处方规范化管理和外配处方专项治理。
三是打好突出问题专项整治硬仗。严厉打击欺诈骗保行为,深入开展“一次性高值医用耗材重复使用”“拉拢人员开展血液透析”、“医用胶片违规收费”等专项整治。强化日常监管，聚焦门统基金使用、家庭病床、康复护理等领域开展专项稽核。对国家和省交办的问题线索深入开展核查处置，确保件件有着落。系统纠治不正之风，深入开展警示教育，严格对照专项整治工作方案大力纠治损害群众利益的不正之风。切实提升医保基金管理效能，依靠数据赋能， 加强基金监管。强化行刑衔接、行纪衔接，加大违规线索的移送和联合惩戒力度。加强与卫健、市监、公安、财政、民政等部门的协同联动，形成工作合力。
四是持续提升医保公共服务质效。继续加大“医保服务站”建设力度，推动服务向村（社区）延伸，提升运行质量。推进医保个人账户跨省共济改革试点。优化备案流程，拓展免备案范围，进一步提升异地就医门诊费用直接结算率。深化医保码全流程应用，扩大“刷脸支付”使用覆盖面，推进电子处方流转平台应用，依靠信息赋能，提升服务质效。
五是全面夯实医保事业发展根基。充分利用“医保课堂”，重点提升干部队伍在支付方式改革、基金监管、信息化应用等方面的专业能力。结合医保基金管理突出问题专项整治，抓实学习教育、党风廉政建设和作风建设。依托线上线下平台，精准解读医保新政。围绕“全民参保”、“基金监管”等重点工作，深入开展“八走进”宣传。坚持以精细化管理和统筹协调为基点，扎实推进机关制度建设、队伍建设、文化建设、作风建设，持续建好“书香机关”“健康机关”“清廉机关”，营造风清气正、干事创业的良好氛围。
最后，再次感谢社会各界对医保工作的关心和支持，我们将持续推动医保治理体系和治理能力现代化，全力推进全市医保事业高质量发展。
主持人：
医保工作事关 民生福祉、社会稳定。通过今天的上线访谈，为大家全面展现了 我市医保领域在待遇保障、政策创新、服务优化等方面的实践与规划。未来，我市医保系统将继续以人民为中心，深化改革、强化监管、提升服务，不断完善医疗保障体系，为全市人民的健康福祉保驾护航，为经济社会发展 提供坚实支撑。
时间关系，今天的节目就到这里，感谢几位嘉宾，感谢听众朋友的收听！本期节目的文字版 您可以点击 宜兴政府网 互动问答板块《政风行风热线》专栏 进行查看。再见。
谈 局：
谢谢大家！再见。
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