4月23日，云南省医保局官方微信公众号“云南医保”通报了3起违法违规使用医保基金的案例。

　　通报称，某医院存在“串换项目收费、重复收费、超标准收费、超医保支付政策范围、过度诊疗、虚构医药服务项目”等违规行为，涉及违法违规使用医保基金17.27万元。当地医保部门责令该院立行立改，退回违法违规医保基金17.27万元，并罚款30.57万元。

　　去年，国家医保局曾发布了一则重磅消息，对在2024年度飞行检查中发现的7家定点医疗机构自查自纠严重不到位的情况进行了公开曝光。

　　这条通报中，除了一家因串换项目、超标准收费和超范围执业被通报的民营医院外，其他6家公立医院，均被查出存在“过度医疗”问题。典型问题如下：

　　一、某自治区人民医院经查，该院存在82项问题，违法违规金额3466.7万元，但该院在规定时间内自查自纠退回医保基金金额为0（飞检结束2周后，该院退回3.23万元），自查自纠严重不到位；并且部分问题此前已被检查指出，但该院未彻底整改，本次检查时仍大面积广泛存在，屡查屡犯。过度诊疗典型问题有：

　　如“糖化血红蛋白”临床上作为糖尿病监测指标，该指标在8—12周内比较稳定，短期不会发生明显变化，反复检测意义不大，但该院对短期住院患者，一次住院多次开展“糖化血红蛋白”检测。又如“C-反应蛋白”与“超敏C反应蛋白”均可评估感染程度，临床意义基本相同，一般根据需要选择其一进行检测，但该院对大量患者同时开展上述两种检测。这些行为相当于1天内多次测身高，1天内采用多种方式测身高，临床价值不高，浪费医疗资源。该院多种基因检测、粪寄生虫卵集卵镜检、红细胞抗体筛查、乙肝丙肝检测等均存在类似问题，涉及费用535.5万元。

　　二、某市第一人民医院，经查，该院存在42项问题，违法违规金额592.8万元，但该院仅自查自纠退回医保基金1.96万元。过度诊疗典型问题有：

　　如1次住院，无指征开展4次梅毒、3次丙肝检测，临床意义不大，浪费医疗资源，损害患者健康。

　　三、某市中医院经查，该院存在38项问题，违法违规金额1638.7万元，但该院仅自查自纠退回医保基金120.1万元。过度诊疗典型问题有：

　　同一天通过“血气分析”检验套餐开展1次钾、钠、氯数值测定，再通过“血生化”检验套餐开展1次钾、钠、氯数值测定，同一天内两次检测数值相近，临床意义不大。该院快速血浆反应素试验等存在类似问题，涉及费用187.5万元。

　　四、某市人民医院，经查，该院存在86项问题，违法违规金额2000.9万元，但该院仅自查自纠退回医保基金108.2万元。过度诊疗典型问题有：

　　促卵泡刺激素、促黄体生成素、泌乳素、雌二醇、孕酮睾酮、人绒毛膜促性腺激素测定，主要作为青春期发育指标、正常妊娠诊断、妊娠异常监测、男性生殖障碍等诊断依据。但该院为2500多名60岁以上患者开展上述性激素检测，几乎没有临床意义。该院甲状腺素、癌胚抗原检测等项目存在类似问题，涉及费用111.8万元。

　　五、某医学院附属医院，经查，该院存在34项问题，违法违规金额979.4万元，但该院仅自查自纠退回医保基金87.4万元。从检查情况看，该院过度诊疗问题比较普遍。

　　如β2微球蛋白是诊断肾脏疾病的重要指标，但该院向6万多名无肾脏疾病风险的患者普遍开展“β2微球蛋白测定”。又如胱抑素主要用于肾小球滤过功能微小损伤、糖尿病肾病、高血压肾病及其他肾小球早期损伤的诊断及预后判断，但该院向近4万名无肾脏疾病风险的患者普遍开展“胱抑素测定”。再如血浆D－二聚体用于诊断深静脉血栓、肺栓塞、弥散性血管内凝血、重症肝炎，或作为溶栓效果的观察指标，但该院对1万多名无凝血功能障碍和血栓风险的患者大量开展“血浆D－二聚体测定”。

　　六、某市肾病医院，经查，该院存在10项问题，违法违规金额112.3万元，但该院自查自纠退回医保基金的金额为0。

　　过度诊疗典型问题有：“他克莫司胶囊”用于预防、治疗肝脏或肾脏移植术后应用其他免疫抑制药物无法控制的移植物排斥反应，该院对无上述适应症的患者使用他克莫司。

　　据悉，国家医保局将对全国范围内定点医疗机构自查自纠情况开展抽查复查，对自查自纠严重不到位的定点医疗机构，违法违规问题屡查屡犯、拒不整改的定点医疗机构，将依法依规从严从重处理，并予以公开曝光。

　　2023年，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，规定有医保违法违规行为的相关医务人员会被记分，累计达到一定分值后，将被中止或终止医保支付资格和医保费用结算，从医保支付管理角度对过度医疗等违规行为进行约束。

　　什么样的行为会被定义为“过度医疗”？

　　现阶段我国通行的判断标准依据的是“是否违反诊疗规范”。

　　实践中，认定过度医疗行为构成侵权，主要考虑以下四个方面的因素：

　　（1）医护人员在实施过度医疗行为时主观上存在过错，这种过错一般是指故意而非过失。

　　（2）基于非医疗的目的，而实施的医疗行为，必定不符合诊疗规范的规定，即过度医疗行为存在违法性。

　　（3）患者会有损害结果的出现。这种损害结果有两种类型，即财产损害和人身损害，以财产损害为主。

　　（4）上述损害后果与医疗机构所实施的过度医疗行为，存在因果关系。

　　“过度医疗”如何避免？

　　无论是民营还是公立，许多医疗机构不同程度地存在着过度检查、过度住院等现象，有的是为了获取更多医保支付，有的是为了赚得更多利润，医院的创收压力，成为了滋生过度医疗现象的“温床”。

　　为了有效遏制“过度医疗”，需要多方协作，采取综合措施。近年来，医保局和各地的相关机构持续加强监管措施，通过大数据分析和现场检查等手段，及时发现和纠正违规行为。通过多次实施抽查和“飞检”，各地医保局已约谈并处罚了一批存在问题的医疗机构，追回了大量违规使用的医保基金。

　　加强对医生法律法规的培训也至关重要，使医务工作者充分理解和遵守相关规定，避免因不当行为受到法律制裁。医疗机构也应建立内部监督机制，确保每个环节的合规性。通过设立专门的合规部门，定期审核诊疗项目和收费标准，能够有效防止过度检查的发生。此外，患者的科普教育也至关重要。通过提高患者对医疗过程的理解和对自身权益的认知，能够有效减少不必要的检查。

　　面对各类医疗乱象，医保局一贯采取“零容忍”的态度，坚决予以打击。目前，各地医保局也已按照统一部署，对下发的数据线索进行逐条核查，并将依法依规对违规医疗机构和医务人员进行严肃处理。期待通过持续的监管和整治，医疗行业能够回归本质，为患者提供更加安全、可靠和公正的医疗服务。